出産送迎タクシー|飛鳥交通株式会社

飛鳥交通グループ|出産送迎タクシー



出産送迎タクシー 登録フォーム

登録完了まで10日前後かかりますので余裕をもったご登録をお願いします。

妊婦様のお名前

(必須)

(姓)
(名)

フリガナ(全角カタカナ)

(必須)

(セイ)
(メイ)

メールアドレス

(必須)

メールアドレス(確認用)

(必須)

※フリーメールをご利用の場合、迷惑メール防止機能によって弊社からのメールが「迷惑メール」として間違って判断され、受信フォルダでなく迷惑メールフォルダやゴミ箱に自動的に振り分けられてしまう場合がございます。 お申込み後、弊社からのメールが届かない場合は、お手数おかけいたしますが迷惑メール・ゴミ箱フォルダ内の受信メールもご確認いただけますようお願いいたします。

電話番号

(必須)

※ハイフン「-」を入れてご入力ください(例:090-1234-5678)

※電話番号通知による迅速な対応のため、必要に応じて複数番号をご記入ください。

お迎え先ご住所①

郵便番号

(必須)

※ハイフンなどの記号を含めず、7桁の半角数字をご記入ください
(例:1600022)

住所

(必須)

建物名・部屋番号

(必須)

※戸建て住宅にお住まいの方は 戸建てとご記入ください。

表札名

※スムーズに配車するため、ご実家の場合などで、妊婦様姓と表札名が異なる場合は表札名をご記入ください

建物の種類

(必須)

ご出産予定日 (★)

(必須)(半角)

西暦 (半角)

出産経験 (★)

病院情報 (★)

病院名

(必須)

電話

(必須)

夜間電話番号

所在地

(必須)

担当医師

お迎え先ご住所②

郵便番号

※ハイフンなどの記号を含めず、7桁の半角数字をご記入ください
(例:1600022)

住所

建物名・部屋番号

表札名

※スムーズに配車するため、ご実家の場合などで、妊婦様姓と表札名が異なる場合は表札名もご記入ください

建物の種類


ご登録の継続について

出産予定日から30日後、お客様データのうち出産送迎タクシー専用の情報(★マークが付加された項目)は消去します。
お名前・電話番号・お迎え先ご住所の登録情報は通常のタクシー利用目的に継続いただけます。
※いずれかにチェックして下さい(記入がない場合は登録の継続とします)。

ご利用について

 

アンケート

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必要事項をご記入の上、確認ボタンを押してください。個人情報の取扱いについては、プライバシー・ポリシーをご覧ください。


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